El que suscribe .............................................................................................................
por el presente autoriza al Dr/a. ..................................................................................
a que los datos de su historia clínica así como la filmación, fotografias o diapositivas de las consultas médicas homeopáticas efectuadas sean incluídas en una base de datos científicos y utilizadas con fines de enseñanza y/o investigación y/o científicos y/o difusión de la medicina homeopática tanto dentro como fuera del país, ya sea en publicaciones, libros, congresos, ateneos, etc. El Dr/a. ............................................... garantiza asimismo la reserva absoluta respecto de la identidad de la persona involucrada. Se deja constancia de que este consentimiento implica la renuncia a reclamar todo tipo de eventual compensación, pago, indemnización o suma de dinero por cualquier concepto derivado de la utilización de los datos de las historias clínicas y/o las imágenes, como de eventuales daños.

En señal de conformidad suscribo el presente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los ........ días del mes de .................. de ...........

........................................................... Firma y Aclaración